Het afhandelen van letselschade bestaat uit het vaststellen van de gevolgen van een ongeval. Zowel vanuit medisch als vanuit financieel oogpunt moet duidelijk worden hoe een slachtoffer door een ongeval is benadeeld. Onderdeel daarvan is het vaststellen van de medische gevolgen van een ongeval. Wat voor letsel heeft het slachtoffer door het ongeval opgelopen?
De medisch adviseurs van de partijen, vaak een verzekeraar en (de belangenbehartiger van) het slachtoffer, voeren deze analyse in eerste instantie uit. Zij gaan daarbij uit van het medisch dossier van het slachtoffer. Het komt geregeld voor dat het medisch dossier onvoldoende duidelijkheid schept. Ook kan het zijn dat de medisch adviseurs van mening verschillen over de uitleg daarvan. In dat geval zijn er vaak twee opties voor verdere behandeling van de zaak.
Enerzijds kan het slachtoffer ervoor kiezen om de zaak op basis van de bestaande onzekerheid te regelen. Dat wordt een pragmatische regeling genoemd. Op basis van de op dat moment beschikbare informatie wordt dan zo goed mogelijk ingeschat op welke schadevergoeding het slachtoffer recht heeft, zonder verder onderzoek. Hierover wordt door partijen onderhandeld totdat een minnelijke regeling wordt bereikt. Het slachtoffer krijgt deze schadevergoeding en de partijen sluiten het dossier.
De andere keuze is om een medische expertise op te starten. Een onafhankelijk medisch specialist, een zogenoemde expertisearts, onderzoekt dan het slachtoffer. Deze expertisearts legt zijn bevindingen vervolgens vast in een verslag: een expertiserapport. Dat rapport vormt vervolgens het uitgangspunt voor de verdere behandeling van het dossier van het slachtoffer.
Welke medisch specialist (het specialisme en de binnen dat specialisme aan te wijzen arts) het onderzoek uitvoert, is afhankelijk van de aard van het letsel. Vaak zijn het de medisch adviseurs die een voorstel doen voor een medisch specialist. Wanneer sprake is van botbreuken betreft het bijvoorbeeld vaak een orthopeed. Gaat het om psychische klachten, dan zal een psychiater al snel de aangewezen specialist zijn. Welke vragen de partijen aan de medisch specialist stellen, stemmen (de medisch adviseurs van) de partijen ook onderling af. Vaak wordt hierbij gekozen voor de vraagstelling die is opgesteld door de Interdisciplinaire Werkgroep Medisch Deskundigen (‘IWMD’).
Of het voordeliger is om een pragmatische regeling te treffen of om een medische expertise op te starten verschilt per slachtoffer. Het kan zijn dat een pragmatische regeling voor de hand ligt. Soms is een medische expertise juist zinvoller. De belangenbehartiger neemt de opties altijd door met het slachtoffer, zodat het slachtoffer zelf een goed geïnformeerde keuze kan maken. Hij of zij kiest immers zelf hoe hij of zij met zijn of haar zaak verder wenst te gaan. Het slachtoffer maakt uiteindelijk dus de keuze.
Wel is het belangrijk om te benadrukken dat de uitkomst van een medische expertise in beginsel bindend is. Dat betekent dat de partijen moeten uitgaan van de uitkomst van het expertiserapport. Dus ook als een van de partijen het daar niet mee eens is. Alleen wanneer het expertiserapport niet voldoet aan de ‘professionele standaard’, mogen de partijen het rapport negeren. Maar, daarvan is maar zelden sprake.
Deze zogenoemde bindende werking gaat erg ver. Ook als een tweede medisch specialist tot een ander oordeel komt dan de expertisearts, wat bijvoorbeeld kan voorkomen als een slachtoffer weer zijn of haar eigen behandelend specialist bezoekt – die dan een andere mening heeft – dan betekent dat niet dat het expertiserapport niet aan de professionele standaard voldoet. De conclusies van de gekozen expertisearts zijn dus erg belangrijk.
Een recente uitspraak van het Hof Arnhem-Leeuwarden laat zien hoe ver de bindende werking van een expertiserapport strekt. Ook bevestigt het Hof dat niet snel sprake is van schending van de professionele standaard.
Het slachtoffer in deze zaak was als fietser bij in totaal drie ongevallen betrokken geraakt. Deze ongevallen vonden plaats in 2003, 2006 en 2009. Van het eerste ongeval herstelt het slachtoffer, na een periode van ongeveer twee jaar, bijna volledig. Het slachtoffer ontvangt een schadevergoeding om de gevolgen van het ongeval zo goed mogelijk te compenseren. De partijen sluiten vervolgens het dossier.
Helaas geldt dat niet voor de volgende twee ongevallen. Hoewel het slachtoffer uitgebreid behandelingen ondergaat in een revalidatiekliniek, blijft hij last houden van veel verschillende klachten. Een lichamelijke afwijking die deze klachten kan verklaren wordt niet gevonden: de klachten zijn dus psychisch van aard. Om meer duidelijkheid te krijgen over deze klachten, kiezen de partijen gezamenlijk voor het opstarten van een psychiatrische expertise. De psychiater rapporteert in zijn expertiserapport het volgende.
De ingeschakelde psychiater stelt voorop dat bij het slachtoffer sprake is van een ‘somatoforme stoornis’ (er zijn klachten, maar zonder dat een lichamelijke afwijking deze klachten verklaart). Maar, de psychiater geeft daarnaast aan dat er – los van de ongevallen – ook andere spanningsbronnen (zogenoemde stressoren) aanwezig waren in het leven van het slachtoffer. Deze stressoren waren onder meer de depressie van zijn vrouw, de druk van zijn gehandicapte kinderen en zijn zorgelijke financiële situatie. Los van de ongevallen speelde er dus al veel in het leven van het slachtoffer, wat hem veel stress bezorgde.
Vervolgens concludeert de psychiater dat een brede reeks aan stressoren vaak de oorzaak is van een somatoforme stoornis. Het doormaken van een ongeval leidt niet vaak tot een dergelijke aandoening. De conclusie van de psychiater is daarom dat het slachtoffer door deze andere spanningsbronnen, ook als de ongevallen niet hadden plaatsgevonden, een somatoforme stoornis had ontwikkeld.
De klachten komen volgens de psychiater daarom maar voor een klein deel door de ongevallen. Immers, volgens de psychiater had het slachtoffer dezelfde psychische problemen ook zonder de ongevallen gekregen. De expertise valt dus slecht uit voor het slachtoffer.
Het slachtoffer kan zich niet vinden in de uitkomst van de psychiatrische expertise. Hoewel de uitkomst van het expertiserapport bindend is, schakelt hij een andere psychiater in. Als hij kan aantonen dat het expertiserapport niet aan de professionele standaard voldoet, dan kan hij de uitkomst van de expertise immers negeren. Het slachtoffer vraagt daarom aan de tweede psychiater of hij vindt dat het rapport voldoet aan de professionele standaard. Deze tweede psychiater vindt dat dat niet het geval is.
Om dat te bevestigen, benadert het slachtoffer nog een derde psychiater. Deze derde psychiater gaat ook uitgebreid op de zaak in en komt tot de conclusie – zo verwoordt het Hof – dat ook hij het niet eens is met de bevindingen van de eerste psychiater.
In de woorden van het Hof zijn beide psychiaters het dus niet eens met de bevindingen uit het expertiserapport. Zij vinden ten eerste dat het rapport niet aan de professionele standaard voldoet. Daarnaast menen zij dat de conclusie van de eerste psychiater niet klopt. Belangrijk is wel dat de psychiaters niet duidelijk aangeven waarom zij dan vinden dat het rapport niet aan de professionele standaard voldoet; zij gaan niet in op de vraag wat die professionele standaard nu precies is.
Samengevat beschikken de partijen uiteindelijk dus over een expertiserapport van een psychiater, waarmee twee andere psychiaters het niet eens zijn. Het slachtoffer verzoekt daarom om toekenning van een hogere schadevergoeding dan de verzekeraar – op basis van alleen het eerste expertiserapport – wil betalen.
Toch gaat het Hof daar niet in mee. Het Hof oordeelt in zijn arrest dat het expertiserapport van de eerste psychiater wel degelijk aan de professionele standaard voldoet. Reden daarvoor is, zo geeft het Hof aan, dat de twee kritische psychiaters niet duidelijk genoeg hebben aangegeven waarom zij vinden dat dat niet het geval zou zijn. En het Hof vindt zelf, zo onderbouwt hij uitgebreid, dat er niets mis is met het expertiserapport.
Verder ziet het Hof wel dat de beide psychiaters het niet eens zijn met de conclusies van de eerste psychiater. Maar, het Hof bevestigt dat een verschil van inzicht tussen specialisten niet betekent dat een expertiserapport niet voldoet aan de professionele norm.
Zelfs dat een tweetal psychiaters het niet eens was met de uitkomst van een psychiatrische expertise, en zij beide van mening zijn dat het rapport niet aan de professionele standaard voldoet, bleek dus te weinig om de uitkomst van een expertise ter zijde te kunnen schuiven. Of dat wel zo was geweest als de beide psychiaters nauwkeurig hadden aangegeven waarom zij van mening waren dat de professionele norm was geschonden, gaat het Hof niet op in. Maar, feit is wel dat het Hof oordeelt dat het eerste expertiserapport in stand blijft.
Ook een belangrijke bevestiging van het Hof: dat de tweede en de derde psychiater een andere mening hebben dan de expertisearts, levert geen grond op om de uitkomst van de uitgevoerde expertise te negeren!
Dus:
Zelfs wanneer twee andere specialisten op hetzelfde vakgebied tot een andere uitkomst komen dan een expertisearts, betekent dat niet dat de uitkomst van de expertise niet langer het uitgangspunt is. De norm blijft: het expertiserapport moet aan de professionele norm voldoen. Als dat het geval is, dan zijn de partijen gebonden aan de uitkomst. En een afwijkende mening van een vakgenoot hoeft niet te betekenen dat een expertiserapport niet voldoet!
Een expertiserapport zal in veruit de meeste gevallen, zo blijkt opnieuw, het uitgangspunt opleveren voor behandeling van een letselschadezaak. Dat kan in het voordeel, maar ook in het nadeel, van het slachtoffer zijn.
Denk dus goed na over de keuze voor een medische expertise!
Hebt u vragen over de medische expertise of over letselschade in het algemeen? Neem dan vrijblijvend contact met ons op!
