WMO: verzekeraars halen bakzeil..

Geplaatst op 25 november 2018 door mr. E.W. (Edwin) Bosch

Indien een slachtoffer zorg nodig heeft, of een voorziening, dan kan het zijn dat hij daarvoor zowel bij de gemeente als uitvoerder van de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (‘WMO’) als bij de aansprakelijke verzekeraar terecht kon. Tot voor kort stelden verzekeraars zich op het standpunt dat de aanspraak op de WMO voorging. Recent is gebleken dat dit niet juist is. Als direct gevolg daarvan hebben verzekeraars het regresconvenant opgezegd.

De Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO)

In 2015 is in de WMO een regresrecht opgenomen. Dat wil zeggen dat gemeenten, die de WMO uitvoeren, de kosten van de door hen aan een slachtoffer verstrekte voorziening konden verhalen op de (verzekeraar van de) aansprakelijke partij. Wanneer de gemeente op grond van de WMO bijvoorbeeld een scootmobiel ter beschikking stelde aan een slachtoffer, dan kon de gemeente de daarmee gepaard gaande kosten verhalen op de (verzekeraar van de) aansprakelijke partij. Ter voorkoming van transactiekosten is er onderhandeld tussen de Vereniging Nederlandse Gemeenten en het Verbond van Verzekeraars. Uitkomst van deze onderhandelingen was een convenant tussen partijen, waarbij de verzekeraars een nader overeengekomen bedrag betaalden, waarmee zij het regresrecht afkochten. Via een verdeelsleutel is dit afkoopbedrag verdeeld over de gemeenten. In de praktijk leidde dit convenant tot de nodige problemen.

Verzekeraars verwijzen slachtoffers ten onrechte naar de WMO

Het eerste probleem was dat verzekeraars meenden dat zij slachtoffers in eerste instantie naar de WMO mochten verwijzen. De WMO is echter een sociale voorziening. Dat betekent dat wij in Nederland met elkaar afspraken hebben verwijzen naar wmogemaakt (via de politiek) over hetgeen wij een aanvaardbaar niveau van zorg vinden. Uiteraard spelen de kosten daarbij een rol. Het slachtoffer van bijvoorbeeld een verkeersongeval heeft echter een vorderingsrecht op de (verzekeraar van de) aansprakelijke partij dat verder strekt. Op grond van de wet moet de aansprakelijke het slachtoffer zoveel als mogelijk terugbrengen in de situatie zoals deze er zonder ongeval zou zijn geweest. Het komt dan ook geregeld voor dat kosten van een voorziening slechts gedeeltelijk onder de WMO vallen. Het andere deel betaalt de verzekeraar hoe dan ook. Wanneer de verzekeraar dan eerst naar de WMO verwijst, wordt het regelen van een voorziening er voor het slachtoffer niet makkelijker op.

…zeker als dit tegen beter weten in is.

Dat geldt zeker wanneer deze verwijzing tegen beter weten in is. Soms is al vooraf bekend dat de gevraagde zorg/hulpmiddelen niet onder de WMO worden vergoed. Toch verlangden veel verzekeraars dan om de zorg/het hulpmiddel toch aan te vragen. De verzekeraar vergoedde deze schadepost dan pas nadat de afwijzende beschikking van de gemeente werd overgelegd. Ook komt het voor dat er geen match is tussen de voorziening onder de WMO en de (rest) voorziening die de verzekeraar betaald.

Nieuwe deskundigen: ‘zorgschadedeskundige’

Ondertussen ontstond er een nieuw soort deskundigen. In veel zaken werden WMO-deskundigen of ‘zorgschadedeskundigen’ ingeschakeld. Hun taak bestaat eruit er voor te zorgen dat de kosten van de zorg door de gemeente onder de WMO werd betaald. Het effect daarvan was dat de (verhaalbare) kosten van de WMO het afkoopbedrag overschreden. Bovendien stegen de transactiekosten van letselschades. De zorgschadedeskundige kost ook geld.

Ook voor gemeenten was afkoop niet altijd voordelig

Bovendien waren ook niet alle gemeenten blij met de regeling. Stelt u zich een kleine gemeente voor, met tussen de bedrag20.000 en 40.000 inwoners. Door dit relatief lage aantal inwoners, ontvangt deze gemeente een relatief klein gedeelte van het afkoopbedrag. Wanneer vervolgens een inwoner van deze gemeente een hoge dwarslaesie oploopt en de kosten van zorg- en voorzieningen zoveel mogelijk onder de WMO worden gebracht, dan overschrijden de kosten al snel het ontvangen deel van het afkoopbedrag. Vanaf dat moment is de regeling, in financiële zin, hoe dan ook slecht voor de gemeente. Zonder afkoop had de gemeente de totale kosten kunnen verhalen. Recent hebben zich echter twee ontwikkelingen voorgedaan.

Recente ontwikkelingen

Verzekeraars mogen slachtoffers niet naar WMO verwijzen

De eerste ontwikkeling is dat gemeenten juridisch hebben laten uitzoeken of een verzekeraar een slachtoffer kan ‘dwingen’ om eerst een beroep op de WMO te doen. Dit was volgens (de toelichting bij) de overeenkomst namelijk een uitgangspunt.  Uit het advies blijkt dat een slachtoffer niet verplicht is om gebruik te maken van de WMO. Ook niet in het kader van de schadebeperkingsplicht. Door de Minister van rechtsbescherming is dit in een brief aan de Tweede Kamer bericht. Hij schreef:

Gedurende deze gesprekken rees de vraag of verzekeraars van een letselschadeslachtoffer mogen vragen eerst een beroep te doen op de Wmo voor voorzieningen, alvorens het slachtoffer de verzekeraar van de aansprakelijke partij aan kan spreken. De VNG heeft op dit punt juridisch advies ingewonnen en mij gemeld dat er uit het convenant geen plicht voortvloeit voor slachtoffers om zich eerst tot de gemeente te wenden voor een Wmo-voorziening voordat zij de verzekeraar van de aansprakelijke partij kunnen aanspreken. De toelichting bij het convenant (waar deze verplichting uit afgeleid werd) zal op dit punt worden aangepast. Hiermee wordt voorkomen dat de belangen van slachtoffers door het convenant in het gedrang komen.

Het Verbond van Verzekeraars heeft het door de VNG ingewonnen advies juridisch laten toetsen. Uit die toets blijkt dat het advies aan de VNG juist is. Dat verzekeraars slachtoffers dus niet naar de WMO mogen sturen. Dat is winst.

Verzekeraars hebben afkoopconvenant opgezegd

De tweede ontwikkeling ligt in het verlengde van het voorgaande. Doordat niet meer als uitgangspunt gold dat de verzekeraar het slachtoffer richting WMO kon dwingen, zagen verzekeraars een doemscenario voor zich, waarbij zij eerst de schade betalen doordat zij het vorderingsrecht van de gemeenten afkopen en vervolgens die rekening nogmaals, maar nu rechtstreeks van het slachtoffer, gepresenteerd krijgen. Dat zou betekenen dat verzekeraars dezelfde schade tweemaal betalen. Daarbij komt dat gemeenten er in deze setting (financieel) belang bij zouden kunnen hebben om de toegang voor slachtoffers tot de WMO zoveel mogelijk te beperken. Dit zodat verzekeraars zo veel als mogelijk rechtstreeks betalen aan het slachtoffer. Des te meer houden de gemeenten over van het afkoopbedrag.

Ja, dat is inderdaad de omgekeerde situatie van wat zich tussen 2015 en 2018 voordeed toen verzekeraars slachtoffers zoveel als mogelijk naar de WMO doorgeleidden. Hierin hebben verzekeraars aanleiding gezien om het convenant tegen 1 januari 2019 op te zeggen. Vanaf die datum geldt er geen collectieve afkoop meer en kan iedere gemeente op basis van het regresrecht de uitgekeerde bedragen verhalen op de (verzekeraar van de) aansprakelijke. Voor de kleine gemeenten uit het eerdere voorbeeld is dit toe te juichen, omdat zij dan wel de hele schadelast kunnen verhalen.

Intermezzo: de ‘handreiking zorgschade’

Door de Letselschade Raad was intussen een ‘handreiking zorgschade‘ opgesteld. Ook deze handreiking neemt als  (onjuist) uitgangspunt dat de WMO voorgaat. Zoals uit het voorgaande blijkt dat is dit uitgangspunt juridisch onjuist.

De reactie van de Letselschade Raad op het voorgaande, namelijk dat het meestal in het belang van het slachtoffer is dat er eerst een beroep op de WMO wordt gedaan, bevestigd nog maar weer eens dat de Letselschade Raad wordt gedomineerd door verzekeraars. Inderdaad zijn er situaties denkbaar waarin het verstandig is om eerst de WMO aan te spreken. Echter dat is lang niet altijd het geval. Door in de handreiking nog steeds als uitgangspunt te nemen dat er eerst naar de WMO wordt gekeken laat de Raad zijn ware aard zien. Dat wordt nog eens onderstreept, doordat in het persbericht van de Raad wordt aangekondigd dat twee ‘zorgschadedeskundigen’ binnenkort een artikel over dit onderwerp zullen publiceren in het PIV-bulletin. Dat is een uitgave van het Personenschade Instituut Verzekeraars. Hoezo is de Raad onafhankelijk?

Consequenties

rolstoel wmoBetekent het voorgaande dat een slachtoffer niets meer te zoeken heeft bij de WMO? Nee, dat betekent het niet. Er zijn inderdaad situaties denkbaar waarin het verstandig is om ook de WMO in de zorg te betrekken. Dat moet dan echter wel een keuze van het slachtoffer zijn. Een keuze waartoe hij niet gedwongen is. Heeft het slachtoffer belang bij het passeren van de WMO? Dan is dat nu mogelijk, zonder dat de verzekeraar hierover iets kan zeggen. Dat is winst.

Maatschappelijk is het ook winst dat de gemeenten de werkelijk geleden schade gaan verhalen op de aansprakelijke (verzekeraar). Weliswaar brengt dit wat werk met zich mee. Maar daardoor krijgen de respectievelijke gemeenten wel precies waar zij recht op hebben. Niet meer, maar zeker ook niet minder. Vooral voor kleinere gemeenten die een inwoner hebben met ernstig letsel, zal dit financieel merkbaar zijn.

Hebt u vragen over de rol van de WMO in de letselschaderegeling? Neem dan contact op met één van onze letselschadeadvocaten.

Gepubliceerd op 25 november 2018 door: mr. E.W. (Edwin) Bosch