UMC Utrecht meldt dodelijke calamiteiten niet bij inspectie

Als letselschade advocaten worden wij geregeld geconfronteerd met medische aansprakelijkheid. Over het algemeen zijn dit moeilijke zaken, omdat er altijd discussie is over de vraag of een minder gewenste uitkomst van een behandeling nu een complicatie is (die niet verwijtbaar is) dan wel een fout (die uiteraard wel verwijtbaar is). Daarom moet er zorgvuldig worden gekeken naar de oorzaak van de minder gewenste uitkomst. Veelal is het medisch dossier, waarin de arts alle (be)handelingen heeft beschreven, het uitgangspunt voor de zaak.

Op 4 november jl. zond het televisieprogramma Zembla een reportage uit, die om meer dan één reden zorgwekkend is. In deze reportage werd aangetoond dat de werksfeer binnen de afdeling KNO van het UMC Utrecht minst genomen slecht was. In juni 2014 is er een anonieme melding gedaan bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) waarin werd gesproken over een angstcultuur, een onveilig opleidingsklimaat en dat artsen tegen elkaar zouden worden uitgespeeld. Waartoe dit kan leiden bleek ook uit deze anonieme melding. Tijdens operaties zouden zich "ernstige, dodelijke complicaties" hebben voorgedaan, waarbij twijfel bestaat over de "vermijdbaarheid en verwijtbaarheid" van die complicaties. Deze anonieme melding is door de IGZ voorgelegd aan de Raad van het Bestuur van het UMC. In de reactie van de Raad van Bestuur wordt gemeld: "Ten aanzien van de calamiteiten geldt dat sinds 2012 geen enkel incident tot een calamiteitenmelding aan u heeft moeten leiden."

Uit knap onderzoek van Zembla blijkt dat dit antwoord feitelijk onjuist is, omdat op 13 november 2013, zich wel degelijk een calamiteit heeft voorgedaan tijdens een operatie, waarbij - zoals uit het medisch dossier blijkt dat Zembla in bezit heeft - "per ongeluk" de halsslager werd doorgehaald. In de uitzending is dit voorgelegd aan de voorzitter van de Nederlandse KNO-vereniging: Prof. Kremer. "Als een halsslager tijdens een operatie wordt doorgehaald, is dat een levensgevaarlijke situatie.", aldus Kremer. Desgevraagd geeft hij aan geen enkel plausibel argument te kunnen bedenken waarom deze calamiteit niet zou moeten worden gemeld bij de IGZ. Voor de goede orde: een calamiteit is een onvoorziene gebeurtenis tijdens een operatie, die ernstige gevolgen heeft voor de patient zoals blijvend letsel of de dood. Ook wanneer de calamiteit niet verwijtbaar is, rust er op de zorginstelling een wettelijke plicht om calamiteiten te melden bij de IGZ. Bij monde van prof. Roes, directeur Kwaliteit en Patiëntveiligheid is dit door het UMC Utrecht eerst gedaan, nadat zij bekend waren met het onderzoek van Zembla. Het voorgaande geldt ook voor een calamiteit die plaatsvond op 17 mei 2014, waarbij bij een neusoperatie een slagaderlijke bloeding ontstond. In de uitzending zegt prof. Roes: "Terugkijkend was het verstandig geweest het te melden bij de Inspectie. En dat is ook precies de reden waarom we nu besloten hebben om het te doen".

Alsof het voorgaande nog niet erg genoeg was, blijkt dat in één geval er ook ten onrechte een verklaring natuurlijke dood is afgegeven. Uit het medisch dossier van de patiënt die op 13 november 2013 werd geopereerd blijkt dat hij daags na de operatie is overleden, als gevolg van een herseninfarct dat optrad ná de operatie. In het dossier is te lezen, aldus Zembla, dat er "in overleg met de gemeentelijk lijkschouwer" een overlijdensverklaring wordt afgegeven "als natuurlijke dood als gevolg van complicatie van de operatie". Een complicatie dus én daarmee geen fout. Vreemd genoeg blijkt vervolgens in de uitzending dat er op de betreffende datum helemaal geen gemeentelijke lijkschouwer in het UMC Utrecht is geweest. En dat terwijl een gemeentelijk lijkschouwer alleen een verklaring van natuurlijke dood kan afgeven op het moment dat hij het lichaam zelf heeft gezien ("geschouwd").

In de uitzending komt vervolgens forensisch patholoog Frank van de Goot aan het woord. Hij ziet een verband tussen de doorgesneden halsslagader en het herseninfarct waaraan de patiënt is overleden. "Uitgaande van grote vaatschade met grote bloeding en meteen daarna hersenschade, dan komt bij mij de causaliteit naar boven toe. Als dan ook de KNO-chirurgen aangeven dat een dergelijke complicatie eigenlijk niet te verwachten is, dan zit je in de categorie 'niet natuurlijk overlijden', aldus Van de Goot in Zembla. Daarna komt ook hoogleraar Patiëntveiligheid aan de TU Delft Jan Klein aan het woord in de uitzending. Hij zegt over de verklaring van natuurlijke dood: "Dat is valsheid in geschrifte met als doel partijen op het verkeerde been te zetten. Dat is bijzonder ernstig. Niet alleen omdat het valsheid in geschrifte is, maar waarschijnlijk is dit vervolgens onder het tapijt geveegd met als consequentie dat er niet geleerd van kan worden." Inmiddels is de IGZ een (nader) onderzoek begonnen.

De aflevering van Zembla is hier terug te kijken.

Inderdaad is het zeer ernstig als een arts willens en wetens onjuiste informatie opneemt in het  Medische aansprakelijkheidmedisch dossier. Het is ronduit schokkend dat een meldingswaardige calamiteit niet gemeld wordt bij de IGZ. Het is nog schokkender wanneer er ten onrechte een verklaring 'natuurlijk overlijden' wordt afgegeven, terwijl er wellicht van een complicatie geen sprake is, maar van een medisch misser. Niet alleen omdat de organisatie daarvan niet kan leren en niet alleen omdat de IGZ haar werk niet kan doen.

Maar bovenal voor de patiënt en zijn nabestaanden. Immers, ook voor hen is het medisch dossier het startpunt van een zoektocht naar de waarheid. Ja, de waarheid: want daar is het de meeste nabestaanden om te doen! En dat dan ook financiele consequenties heeft, als de arts inderdaad verwijtbaar heeft gehandeld, dat is dan niet anders. Het is de vraag of de nabestaanden van de twee betrokken patiënten (destijds) wel adequaat zijn geïnformeerd. 

Hebt u vragen over medische aansprakelijkheid? Neem dan gerust vrijblijvend contact met ons op.

Terug naar het nieuws overzicht